مقایسه میزوپروستول رکتال و واژینال در ختم بارداري هاي سه ماهه اول در بیماران با سابقه قبلی عمل جراحی رحمی

Transcript

1 IJOGI, Vol. 5, No. 42, pp. -6, March 203 دوره پانزدهم شماره چهل و دوم صفحه: -6 هفته چهارم اسفند 39 مقایسه میزوپروستول رکتال و واژینال در ختم بارداري هاي سه ماهه اول در بیماران با سابقه قبلی عمل جراحی رحمی 2 * دکتر صدیقه آیتی دکتر فاطمه وحید رودسري دکتر ملیحه بانوي 4 3 دکتر محمد تقی شاکري ازهار برهمت دانشیار گروه زنان و مامایی مرکز تحقیقات سلامت زنان دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد مشهد ایران. رزیدنت زنان و مامایی دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد مشهد ایران. دانشیار گروه پزشکی اجتماعی دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد مشهد ایران. کارشناس مامایی دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد مشهد ایران خلاصه تاریخ دریافت: 39/9/2 تاریخ پذیرش مقاله: 39/2/4 مقدمه: سقط القاء شده به معناي ختم بارداري به روش طبی یا جراحی قبل از قابلیت حیات در جنین به دلایل جنینی و مادري می باشد. اخیرا درمان هاي دارویی به دلیل عوارض جراحی متداول تر شده است. در این میان میزوپروستول کاربرد وسیعی پیدا کرده است. مطالعه حاضر با هدف بررسی تا ثیر میزوپروستول رکتال و واژینال در ختم بارداري هاي سه ماهه اول در بیماران با سابقه قبلی عمل جراحی رحمی انجام شد. روشکار: این مطالعه کارآزمایی بالینی در سال 389 بر روي 80 زن باردار در سه ماهه اول بارداري با سابقه سزارین قبلی که جهت ختم بارداري به بیمارستان قاي م مراجعه کرده بودند انجام شد. بیماران به طور تصادفی در دو گروه میزوپروستول واژینال 800 میکروگرم و میزوپروستول رکتال 800 میکروگرم قرار گرفتند. نتایج از نظر پیامد سقط و پاسخ به درمان در دو گروه مورد مقایسه قرار گرفت. هاي کاي اسکوي ر تی دانشجویی من ویتنی و کروسکال والیس معنی دار در نظر گرفته شد. رکتال داده ها با استفاده از نرم افزار آماري SPSS (نسخه /5) و آزمون مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت. میزان p کمتر از 0/05 یافتهها: میانگین سنی افراد گروه رکتال 29/4±5/9 سال و گروه واژینال 30/46±5/8 سال بود. سن بارداري در گروه 9/6±/9 هفته و در گروه واژینال 9/7±2/3 هفته بود. در گروه میزوپروستول رکتال %84/6 و در گروه میزوپروستول واژینال %75/6 از محصولات بارداري به طور کامل دفع شد. 6 نفر (%5/4) در گروه رکتال و 0 نفر (%24/4) در گروه واژینال نیاز به کورتاژ داشتند. دو گروه از نظر عوارضی نظیر تب (0/36=p) تهوع (0/84=p) اسهال (0/676=p) لرز (0/890=p) نیاز به مسکن (0/258=p) و نیاز به ترانسفوزیون (0/97=p) تفاوت معنی داري نداشتند و هیچ موردي از پارگی رحم مشاهده نشد. نتیجهگیري: میزوپروستول به هر دو روش رکتال و واژینال براي سقط طبی در سه ماهه اول بارداري در افرادي که سابقه زایمان به روش سزارین دارند مو ثر می باشد. کلمات کلیدي: سزارین سقط القاء شده سه ماهه اول بارداري میزوپروستول * نویسنده مسي ول مکاتبات: دکتر فاطمه وحید رودسري دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد مشهد ایران. تلفن: پست الکترونیک: vahidroodsarif@mums.ac.ir

2 دکتر صدیقه آیتی مقدمه ختم بارداري در سه ماهه اول بارداري به روش هاي مختلفی انجام می شود. در بیماران سزارین قبلی نیازمند سقط تصمیم در مورد روش ختم بارداري براي پزشک مشکل است. یکی از روش هاي ختم بارداري استفاده از درمان هاي طبی جهت ایجاد انقباض رحمی باز شدن دهانه رحم و خروج محصولات بارداري می باشد. مواد یوتروتونیک به طور مستقیم با اثر بر روي میومتر باعث ایجاد انقباضات رحمی می شوند (). بر اساس تعریف سازمان جهانی بهداشت سقط به صورت: "ختم بارداري پیش از هفته 20 بارداري یا تولد جنینی با وزن کمتر از 500 گرم" تعریف می شود (). سقط القاء شده یکی از شایع ترین مداخلات پزشکی است. در آمریکا حدود /2 میلیون سقط تا سال 2008 انجام شده است. در انگلستان سالیانه بیش از 200 هزار سقط انجام می شود که حدود %90 سقط ها در سه ماهه اول و به خاطر بارداري ناخواسته می باشند. حدود -2 درصد سقط هایی که در سراسر دنیا دیرتر انجام می شوند به دلیل نقایص جنینی مانند آننسفالی تریزومی یا میلومننگوسل یا بیماري جدي مادر مانند فشار خون می باشد (2). برخی اختلالات طبی یا جراحی مانند: نارسایی هاي قلبی خصوصا اگر همراه با هیپرتانسیون تثبیت شده ریوي باشد بیماري هاي عروقی فشار خون پیشرفته دیابت پیشرفته و بدخیمی دلیلی بر ختم بارداري محسوب می شوند. داروهایی که به طور وسیع جهت سقط زودرس استفاده می شوند شامل: میفه پریستون متوتروکسات و میزوپروستول می باشند. این داروها با افزایش قدرت انقباضی رحم چه از طریق معکوس کردن مهار انقباضات به واسطه پروژسترون (میفه پرستون و متوتروکسات) و چه از طریق تحریک مستقیم میومتر (میزوپروستول) باعث سقط جنین می شوند. علاوه بر این میزوپروستول از طریق افزایش بیان متالوپروتي ینازماتریکسی 2 باعث تجزیه کلاژن هاي سرویکس می شود (). یکی از داروهاي مورد استفاده جهت سقط پروستاگلاندین ها می باشد که انواع مختلفی دارد و شامل میزوپروستول 2 (PGE) دینوپروستول (E2) و کربوپراست ترومتامین (PGF2α) می باشد. از بین این داروها میزوپروستول به دلیل بی خطر بودن نسبت به دو داروي دیگر بیشتر مورد توجه است. میزوپروستول به صورت قرص هاي 00 و 200 میکروگرمی با قابلیت نگهداري در دماي معمول اتاق در دسترس می باشد. جهت ختم بارداري در سه ماهه اول بارداري روش ها و دوزهاي مختلفی پیشنهاد شده است. عوارض پروستاگلاندین ها شامل: تهوع استفراغ اسهال و تب می باشد که این عوارض با داروهاي ضد تهوع و ضد اسهال و تب بر کاهش می یابد. در مامایی میزوپروستول جهت ختم بارداري سه ماهه اول و دوم و تحریک زایمان در سه ماهه سوم بارداري و همچنین کنترل خونریزي بعد از زایمان به کار می رود. در صورت آلرژي نسبت به دارو وجود ابزارهاي داخل رحمی تشنج کنترل (IUD) 3 نشده اختلال انعقادي یا استفاده از ضد انعقادها بیماري فعال کبدي بیماري قلبی - عروقی بیماري آدرنال و یا مصرف گلوکوکورتیکوي ید استفاده از این دارو ممنوع می باشد (3-5). مطالعه اکمان کلیک (2004) که با هدف مقایسه اثر میزوپروستول واژینال و رکتال براي ختم بارداري سه ماهه اول انجام شد نشان داد که تجویز میزوپروستول رکتال به اندازه واژینال مو ثر نیست (6). وحید رودسري (2009) طی مطالعه اي به مقایسه میزوپروستول به تنهایی یا همراه با متوترکسات جهت ختم بارداري سه ماهه اول پرداختند و نشان دادند که میزوپروستول واژینال به تنهایی در ختم بارداري سه ماهه اول مو ثرتر می باشد (7). مطالعه حاضر با هدف بررسی تا ثیر میزوپروستول رکتال و واژینال در ختم بارداري هاي سه ماهه اول در بیماران با سابقه قبلی عمل جراحی رحمی انجام شد. روش کار 2 misoprostol 3 Intrauterine device Metalloproteinase-2 2

3 این مطالعه کارآزمایی بالینی در سال 389 بر روي 80 زن باردار در سه ماهه اول با سابقه سزارین قبلی جهت ختم بارداري انجام شد. معیارهاي ورود به مطالعه شامل: کلیه بیماران سه ماهه اول بارداري (بر اساس LMP و سونوگرافی سه ماهه اول) با سابقه سزارین که نیاز به ختم بارداري داشتند و معیارهاي خروج از مطالعه شامل: داشتن بیماري کبدي سابقه تشنج گلوکوم آسم حساسیت به پروستاگلاندین هیپرتانسیون سابقه یا وجود ترومبوآمبولی مصرف سیگار وجود مقایسه میزوپروستول رکتال و واژینال در ختم بارداري سه ماهه اول IUD هموگلوبین کمتر از 0 میلی گرم و تب بیشتر از 38 درجه سانتی گراد بود. در این مطالعه سعی شد افراد دو گروه از نظر سن بارداري و سن مادر همسان باشند. از آنجایی که تاکنون مقاله اي در رابطه با تفاوت و کارآیی دو روش میزوپروستول واژینال و رکتال به خصوص در زنان با سزارین قبلی انجام نشده بود و با توجه به اهداف پژوهشی و اینکه مبناي حجم نمونه باید بر مبناي نتایج در دو گروه رکتال و واژینال باشد به ناچار مطالعه حاضر به صورت پایلوت در نظر گرفته شد لذا با توجه به امکانات و زمان مطالعه حجم نمونه در هر گروه 40 نفر و در مجموع 80 نفر در نظر گرفته شد. مطالعه حاضر به تصویب کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی مشهد رسید و پس از اخذ رضایت آگاهانه از بیماران انجام شد. بیماران به طور تصادفی در دو گروه قرار گرفتند به گروه اول در شروع درمان 800 میکروگرم میزوپروستول که با نرمال سالین مرطوب شده بود به صورت واژینال در فورنیکس خلفی واژن تجویز می شد و بعد از 24 ساعت در صورت عدم پاسخ مجددا همان دوز تکرار می شد و به گروه دوم میزوپروستول رکتال 800 میکروگرم تجویز می شد و در صورت عدم پاسخ 24 ساعت بعد مجددا همان دوز تکرار می شد. وضعیت بیماران هر دو گروه پس از یک هفته با انجام سونوگرافی پیگیري و در صورت عدم دفع جنین یا سقط ناقص کورتاژ انجام می شد و در نهایت نتایج درمان در 2 گروه مورد مقایسه قرار گرفت. دو گروه با استفاده از روش هاي آمار توصیفی شامل جداول نمودارها و شاخص هاي آماري و آزمون هاي کاي اسکوي ر و تی دانشجویی مورد مقایسه قرار گرفتند. در صورتی که شرایط انجام آزمون ها فراهم نبود از آزمون هاي معادل در روش هاي ناپارامتري نظیر آزمون هاي من ویتنی و کروسکال والیس استفاده شد. میزان p کمتر از 0/05 معنی دار در نظر گرفته شد. یافته ها در مطالعه حاضر 80 نفر مورد مطالعه قرار گرفتند که 39 نفر (%48/7) از آنها میزوپروستول رکتال و 4 نفر (%5/29) میزوپروستول واژینال دریافت کردند. میانگین سنی افراد گروه رکتال 29/4±5/9 سال و گروه واژینال 30/46±5/8 سال بود که این تفاوت از نظر آماري معنی دار نبود (0/427=p). در گروه میزوپروستول رکتال سن بارداري بین 7 الی 4 هفته 9/6±/9) هفته) و در گروه میزوپروستول واژینال بین 6 الی 4 هفته (9/7±2/3 هفته) بود. بر اساس آزمون تی دو گروه از نظر سن بارداري تفاوت معناداري نداشتند.(p=0/690) در گروه میزوپروستول رکتال 32 نفر (%82/) از افراد بار نفر (%2/6) از افراد 3 بار و 6 نفر (%5/4) از آنان 2 بار سابقه سزارین داشتند و در گروه میزوپروستول واژینال 29 نفر (%70/7) از افراد بار 2 نفر (%4/9) از افراد 4 بار و 0 نفر (%24/4) از آنان 2 بار سابقه سزارین داشتند که دو گروه از این نظر تفاوت آماري معنی داري نداشتند (0/229=p). میانگین فاصله سزارین تا بارداري اخیر در گروه میزوپروستول رکتال 4/7±3/ سال و در گروه میزوپروستول واژینال 4/9±3/0 سال بود که بر اساس آزمون تی افراد دو گروه از این نظر تفاوت معناداري نداشتند (0/080=p). در گروه رکتال دوز میزوپروستول در 9 نفر افراد یک دوز (%48/7) از آنان 2 دوز (800 میکروگرم) و در 20 نفر (%5/3) از (600 میکروگرم) بود و در گروه واژینال 25 نفر (%6) از افراد یک دوز (800 میکروگرم) و 6 نفر (%39) از آنان 2 دوز (600 میکروگرم) میزوپروستول دریافت کردند (نمودار ). بر اساس آزمون تی تفاوت معناداري بین دو گروه مشاهده نشد (0/27=p). هم در گروه رکتال و هم در گروه واژینال تجویز دوز بعدي 24 ساعت بعد انجام می شد. 3

4 دکتر صدیقه آیتی نمودار - میانگین و دامنه تغییرات دوز کلی میزوپروستول جهت ختم بارداري در دو گروه مورد مطالعه در گروه رکتال فاصله زمانی از تجویز اولین دوز تا دفع کامل جنین 28/38 ساعت و در گروه درمانی واژینال 22/5 ساعت (بازه زمانی 5 تا 20 ساعت) (بازه زمانی 4 تا 48 ساعت) بود که بر اساس آزمون تی دو گروه از این نظر تفاوت آماري معنی داري نداشتند (0/7=p). توزیع فراوانی کورتاژ در افراد مورد مطالعه در دو گروه میزوپروستول واژینال و رکتال در نمودار 2 اراي ه شده است. بر اساس آزمون کاي اسکوي ر دو گروه از نظر توزیع فراوانی کورتاژ تفاوت آماري معنی داري نداشتند.(p=0/34) نمودار 2- توزیع فراوانی کورتاژ در افراد مورد مطالعه در دو گروه میزوپروستول واژینال و رکتال افراد دو گروه از نظر علاي م دیگر مانند تب (0/36=p) لرز (0/890=p) تهوع (0/84=p) اسهال (0/676=p) و نیاز به ترانسفوزیون (0/97=p) تفاوت معنی داري نداشتند. در بین افراد مورد مطالعه هیچ موردي از پارگی رحم مشاهده نشد. بحث مطالعه حاضر با هدف بررسی تا ثیر میزوپروستول رکتال و واژینال در ختم بارداري هاي سه ماهه اول در بیماران با سابقه قبلی عمل جراحی رحمی انجام شد و بر اساس نتایج آن میزان موفقیت میزوپروستول رکتال و واژینال یکسان بود. در مطالعه حاضر اکثر بیماران گروه رکتال و واژینال بار سابقه سزارین داشتند و در مجموع میزان موفقیت سقط طبی 80 درصد بود. در مطالعه داپونت و همکاران (2007) استفاده از میزوپروستول در 2 بیمار با حداقل یکبار سزارین قبلی بررسی شد. دوز میزوپروستول در بیماران 200 میکروگرم هر 6 ساعت به صورت واژینال بود که 57 درصد از افراد سقط کامل داشتند 28 درصد سقط ناکامل و 4 درصد از آنان در انجام سقط ناموفق بودند (8). این تفاوت در نتایج می تواند ناشی از دوز دریافتی میکروگرم روزانه در 800 مطالعه حاضر به جاي 200 میکروگرم هر 6 ساعت در مطالعه داپونت باشد. همچنین تعداد بیماران مورد بررسی در مطالعه حاضر بیشتر از تعداد افراد مورد بررسی در مطالعه داپونت بود. در مطالعه حاضر سن بارداري در گروه میزوپروستول رکتال 7 الی 4 هفته (متوسط 9/6 هفته) و در گروه 4

5 میزوپروستول واژینال مقایسه میزوپروستول رکتال و واژینال در ختم بارداري سه ماهه اول 9/7 (متوسط هفته 4 الی 6 هفته) بود و میزان موفقیت سقط 80 درصد بود. آرکانجو (20) طی مطالعه اي به بررسی ختم بارداري با میزوپروستول واژینال پرداختند در مطالعه مذکور 4 زن با بارداري 7 الی 2 هفته (متوسط 9/5 هفته) میکروگرم تحت درمان سقط طبی با میزوپروستول واژینال قرار گرفتند 800 نفر 33 بیماران سقط کامل داشتند که از این تعداد از (%80/3) 96/2 درصد سن بارداري زیر 8 هفته و 53/3 سن بارداري بالاي 8 هفته داشتند و میزوپروستول واژینال براي سن زیر 8 هفته روش مطمي ن تري ذکر شد (9). در مطالعه وحید رودسري (2009) که در ختم بارداري سه ماهه اول از میزوپروستول استفاده شد 83 درصد سقط کامل داشتند و نیاز به کورتاژ نبود (7). علت تفاوت در میزان سقط در مطالعه حاضر با مطالعه اخیر می تواند ناشی از سن بارداري بیماران باشد. در مطالعه حاضر در مورد دوز کلی میزوپروستول جهت ختم بارداري در گروه رکتال 48/7 درصد نیاز به یک دوز و 5/3 درصد نیاز به 2 دوز و در گروه واژینال 6 درصد از افراد نیاز به یک دوز و 39 درصد نیاز به 2 دوز جهت دفع جنین داشتند. در مطالعه حسن زاده و همکاران (2009) که به بررسی استفاده از میزوپروستول واژینال جهت ختم بارداري سه ماهه اول پرداخت 62 درصد از افراد با دوز اول و 34 درصد با دوز دوم میزوپروستول سقط کامل داشتند (4) که نتایج آن با مطالعه حاضر همخوانی داشت. مطالعه محمد جعفري و همکاران (2009) که جهت مقایسه میزوپروستول واژینال با میزوپروستول واژینال و خوراکی در درمان سقط طبی سه ماهه اول بارداري انجام شد نشان داد افرادي که تحت درمان با میزوپروستول واژینال بعد از مصرف اولین دوز قرار داشتند زودتر از افراد تحت درمان با میزوپروستول واژینال و خوراکی دچار خونریزي شدند.(0) علت تفاوت در نتایج می تواند ناشی از سن بارداري بیماران باشد. سن بالاتر بارداري می تواند باعث طولانی تر شدن زمان ختم بارداري و استفاده از 2 دوز میزوپروستول جهت ختم سه ماهه اول شود. مطالعات متعدد به بررسی تا ثیر میزوپروستول به روش هاي مختلف در ختم بارداري پرداخته اند (-3). در مطالعه حاضر فاصله زمانی از تجویز اولین دوز تا دفع کامل جنین در گروه استفاده از میزوپروستول رکتال 28/38 ساعت و در گروه میزوپروستول واژینال 22/5 ساعت بود. در مطالعه اکمان کلیک (2004) که به مقایسه ختم بارداري به روش رکتال واژینال در سه ماهه اول بر روي 60 زن با سن بارداري زیر 2 هفته پرداخت فاصله زمانی بین سقط تا تجویز دارو به روش رکتال 4/8 ساعت و روش واژینال 5/9 ساعت بود (6) که نتایج آن با نتایج مطالعه حاضر همخوانی نداشت. در مطالعه حاضر میزان هموگلوبین در گروه میزوپروستول رکتال /23±3/6 2/33±0/97 و در گروه میزوپروستول واژینال بود که این تفاوت بین دو گروه از نظر آماري معنی دار نبود و در مجموع 2 بیمار ( نفر از گروه رکتال و نفر از گروه واژینال) نیاز به ترانسفوزیون پیدا کردند. در مطالعه هربوتیا (2004) در دانشگاه کلمبیاي آمریکا که بر روي الگوي خونریزي بعد از سقط طبی در 80 بیمار با ختم بارداري به روش 800 میکروگرم میزوپروستول واژینال تا سن بارداري هفته انجام شد بیمار نیاز به ترانسفوزیون پیدا کرد (4). در این مطالعه پیگیري بیماران به مدت یک هفته انجام شد که گاهی به دلیل عدم پاسخ به تلفن و یا در دسترس نبودن بیماران پیگیري آنها مشکل بود. نتیجه گیري میزوپروستول به هر دو روش رکتال و واژینال براي سقط طبی در سه ماهه اول بارداري در افرادي که سابقه زایمان به روش سزارین دارند مو ثر می باشد. تشکر و قدردانی این مقاله حاصل طرح تحقیقاتی شماره 8924 می باشد که توسط معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی مشهد در قالب پایان نامه درجه دکتري تخصصی تا مین مالی شده است. لذا نویسندگان مقاله مراتب تشکر و قدردانی خود را نسبت آن معاونت اعلام می دارند. 5

6 منابع. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Williams bstetrics. 23 rd ed. New York:McGraw-Hill;200: Templeton A, Grimes DA. Clinical practice. A request for abortion. N Engl J Med 20 Dec 8;365(23): Kottke MJ, Zieman M. Management of abortion. In: Rock JA, Jones HW. Te Linde s operative gynecology. 0 th ed. New York;2008: Hasanzadeh M, Vahid Roudsari F, Naghedi F, Ayati S, Shakeri MT. [Medical abortion at first trimester of pregnancy with misoprostol] [Articlr in Persian]. Iran J Obstet Gynecol Infertil 2009;2(3): Lotfalizadeh M, Ghomian N. [Comparison of the effect of oral misoprostol tablet with intravenous oxytocin for pregnancy termination in gynecology wards of academic hospitals in Mashhad, ] [Article in Persian]. Iran J Obstet Gynecol Infertil 2006;3: Okman-Kilic T, Kucuk M. Rectal misoprostol vs vaginal misoprostol for first trimester termination of pregnancy. Int J Gynaecol Obstet 2004 Apr;85(): Vahid-Roudsari F, Ayati S, Khadem N, Shakeri MT, Naghedi F. [The comparison of the misoprostol alone or in combination with methotrexate for pregnancy termination at first trimester] [Article in Persian]. J Isfahan Univ Medl Sci 2009;27( 92): Daponte A, Nzewenga G, Dimopoulos KD, Guidozzi F. Pregnancy termination using vaginal misoprostol in women with more than one caesarean section. J Obstet Gynaecol 2007 Aug;27(6): Arcanjo FC, Ribeiro AS, Teles TG, Macena RH, Carvalho FH. [Misoprostol in substitution at uterine curettage in early pregnancy failure] [Article in Portuguese]. Rev Bras Ginecol Obstet 20 Jun;33(6): Mohammadjafari R, Najafiyan M, Barati M, Askari M, Azarkish A. [Comparison of vaginal with vaginal plus oral prostaglandine E in medical treatment of missed abortion in first trimester] [Article in Persian]. J Jondishapour Univ Med Sci 2009;8 (2): Blanchard K, Taneepanichskul S, Kiriwat O, Sirimai K, Svirirojana N, Mavimbele N, et al. Two regimens of misoprostol for treatment of incomplete abortion. Obstet Gynecol 2004 May;03(5 Pt ): Beucher G, Baume S, Bekkari Y, Legrand-Horras M, Herlicoviez M, Dreyfus M. [Medical treatment of early spontaneous miscarriages: a prospective study of outpatient management using misoprostol] [Article in French]. J Gynecol Obstetric Biol Reprod (Paris) 2004 Sep;33(5): Mazouni C, Provensal M, Porcu G, Guidicelli B, Heckenroth H, Gamerre M, et al. Termination of pregnancy in patients with previous cesarean section. Contraception 2006 Mar;73(3): Herbutya Y, Chanarachakul B, Punyavachira P. Induction of labor with vaginal misoprostol for second timester termination of pregnancy in the scarred uterus. Int J Gynaecol Obstet 2003 Dec;83(3): دکتر صدیقه آیتی 6